Дата публикации:
2 Декабря, 2011 - 02:41
Абстракт
Данное проспективное исследование направлено на больных витилиго детей, а также на обсуждение его корреляции с иммунологической дисфункцией.
Выводы: Детское витилиго имеет свои клинические особенности. Различные типы витилиго имеют разные характеристики. Отмечается иммунологическая дисфункция у детей с витилиго. Дисфункция гуморального иммунитета может играть определенную роль в прогрессировании сегментарного витилиго, в то время как локализованное витилиго больше связано с клеточным иммунитетом.
Введение
Витилиго является одним из наиболее распространенных нарушений пигментации кожи. Около 1% населения мира имеют это заболевание [1]. Детское витилиго является важной болезнью кожи. Ее клинические особенности отличаются от таковых у взрослых, например, существует более высокая заболеваемость у девочек, высокая доля сегментарного витилиго, выше вероятность того, что имеются аутоиммунные заболевания у родственников и лучший ответ на лечение. Поэтому было установлено, что детское витилиго — особый вид витилиго [2].
Патогенез витилиго до сих пор не ясен. Может быть обусловлено аутоиммунной, генетической и неиромедиаторной аномалией и так далее. Детское витилиго может иметь огромное влияние на психологическое развитие ребенка.
Это исследование направлено на множество клинических характеристик детского витилиго, уровень некоторых основных параметров клеточного и гуморального иммунитета, а также способствует выявлению связи с активностью заболевания, чтобы заложить основу иммунопатогенезу для дальнейших исследований.
Дизайн исследования
Это проспективное исследование.
Задачи и пациенты
620 пациентов с витилиго были в возрасте до 14 лет. Все они были на амбулаторном лечении при отделении дерматологии больницы Хуашань университета Фудань и представлены в период между июлем 2005 г. и мартом 2007 г. Отделение, проводившее исследование, — крупнейший дерматологический центр в Шанхае (Китай). Обращается более 2500 пациентов в день, включая детей. Пациенты в основном прибывали из восточного Китая.
Клиническое обследование
Диагноз витилиго основан на данных анамнеза и физикального обследования, включая оценку лампой Вуда. Все полученные данные записывались в анкету, предназначенную для сбора информации от детей и их родителей. В нее входили семейный анамнез, связь между болезнью и сезонностью, провоцирующие факторы и сопутствующие заболевания.
Классификация витилиго основывалась на опубликованных данных Ковач [1]. Случаи, классифицированные в качестве локализованного типа, наблюдались в течение 1 года до подтверждения окончательного диагноза и классификации. Пациенты без распространения и образования новых пятен в последние 3 мес считались на стационарном этапе. EpiData 3.02 (EpiData ассоциация, Оденсе, Дания, http://www.epidata.dk) использовалась для создания базы данных.
Лабораторное обследование
Из 620 больных 270 прошли анализ крови Ig, комплемент и Т-лимфоциты. Эти 270 пациентов не имели никаких других иммунологических и инфекционных заболевания, по крайней мере, за 3 мес до анализа, и не получали никакой системной иммуносупрессивной терапии 1 год. Случаи были выбраны произвольно, с согласия пациентов и их родителей.
Уровни Ig и комплемента исследовались иммунотурбидиметрией (Becton Dickinson and Company, Mountain View, Калифорния, США), в то время как Т-лимфоциты — с помощью проточной цитометрии (Becton Dickinson and Company).
Статистический анализ
Использовалась SPSS 11.5 (IBM Corporation, Armonk, Нью-Йорк, США) для проведения статистического анализа, а т-тест, чтобы сравнить иммунологические показатели пациентов (р<0,05 статистическая значимость).
Результаты
Клинические проявления
Из 620 детей 302 (48,71%) были мальчиками, а 318 (51,29%) составляли девочки, в соотношении мальчиков к девочкам как 1: 1,05. 389 пациентов (62,74%) были в активной стадии, и другие в стационарной. Средний возраст начала болезни составлял 7,57 лет. Средняя продолжительность — 13,45 мес. Кроме того 3 детей родились с витилиго. Их родители заметили белые пятна после родов, а затем распространение новых, прежде чем они обратились в клинику. Все 620 пациентов были под наблюдением в течение, как минимум, 1 год до окончательной постановки диагноза.
Из 620 случаев наиболее распространенный тип витилиго — витилиго обыкновенный. Затем идет сегментарный тип, фокусный (локализованный), акрофициальный и универсальный. Локализация начала болезни, область поражения и семейный анамнез детского витилиго отличителен для каждого подтипа (табл. I). В общем, локализация начала болезни параллельна области поражения.
Таблица I. Клинические данные детей с витилиго
Типы
Сигментарный
Обыкновенный
Локализованный
Акрофациальный
Универсальный
кол-во
160
185
155
112
8
м:ж
1.11 : 1
0.93 : 1
0.67 : 1
1.24 : 1
1.67 : 1
возраст
6.29 ± 3.49
7.29 ± 3.45
6.49 ± 3.50
8.03 ± 2.92
5.25 ± 2.44
продолжительность
10.80 ± 15.98
14.90 ± 18.19
11.41 ± 19.72
16.17 ± 21.11
35.25 ± 32.56
Более частое начало
голова и шея 108 (67,5)
туловище 87 (47,03)
голова и шея 115 (74,19)
руки 27 (24,11)
туловище 4(50,0)
Локализация
голова и шея
123 (76,88)
туловище
151 (81,62)
голова и шея
109 (70,32)
руки 67 (59,82)
туловище 8(100)
конечности 8(100)
Сезонность
весна 56 (35,00)
лето 62 (33,51)
лето 51 (32,9)
лето 51 (45,54)
весна 3 (37,5)
лето 3 (37,5)
Предрасполагающие
факторы
22
43
31
35
2
травмы
4
8
10
10
0
общее состояние
4
9
11
7
0
инсоляция
1
9
7
7
2
стресс
10
7
1
6
0
другие заболевания кожи
2
7
2
5
0
другое
1
3
0
0
0
скмейный анамнез
17 (10.63)
28 (15.14)
18 (11.61)
19 (16.96)
2 (25.00)
Средний возраст начала заболевания с отягощенным анамнезом в 84 случаях (13,55%) был 7,80 лет по сравнению с 7,52 лет в случаях без него. Никаких существенных статистических различий между 2 группами. Дети с универсальным типом витилиго имели семейный анамнез в большем проценте (25%) по сравнению с другими типами (табл. I). Кроме того, родственники у 17 (2,74%) из 620 пациентов в анамнезе имели заболевания щитовидной железы (в том числе 14 случаев гипертиреоза, 2 аденомы, щитовидной железы и 1 гипотиреоз). У 8 из 17 детей было сегментарное витилиго.
С точки зрения сезонных корреляции, 216 случаев (34,84%) произошли летом, а следом весной (178 случаев, 28,71%), зимой (131 случай, 21,13%) и осенью (95 случаев, 15,32%). Интересно, что в 148 случаях (23,87%) сообщается о связи между прогрессированием заболевания и сезонностью. Большинство пациентов отметили, что ухудшение проявления болезни было летом (в общей сложности 70 из 148 случаев, 47,3%), а затем весной (68 случаев, 45,95%), зимой (6 случаев, 4,05%) и осенью (4 случая, 2,70 %). В противоположность этому, репигментация произошла в 351 случае. В 35 случаях семьи пациентов отмечали связь между репигментацией и сезонностью. Из 35 случаев 21 (60%) восстанавливались быстрее зимой, 10 (28,57%) — в летний период, 3 (8,57%) — весной, 1 (2,86%) — осенью (рис. 1).
Рисунок1. Детское витилиго: сезонные колебания. Круг — начало заболевания; квадрат — прогрессирование; треугольник — восстановление; в — весна; л — лето; з — зима; о — осень.
133 ребенка и их семьи вспоминали следующие провоцирующие факторы: травмы, ослабление общего состояния (например, болезнь, усталость), инсоляция, стресс [например, конкурсы, экзамены, слишком много домашних заданий (которые по мнению пациентов/родителей предполагали, что могли повлиять на детскую нормальную повседневную жизнь)] и другие кожные заболевания (экзема, обморожение и простой герпес). Стресс был зарегистрирован в большем проценте детей с сегментарным витилиго (10 из 22 случаев, 45,45%) по сравнению с другими типами витилиго (табл. I). Кроме того, были какие-то данные неопределенной значимости, такие, как 331 ребенок (53,39%) отличались придирчивостью к еде, а 61 (9,84%) получали витамин Cв течение 6 мес и более до начала витилиго.
73 случая (11,77%) были связаны с галоневусом. Галоневус отмечался во всех типах витилиго, но в меньшей степени у детей с сегментарным витилиго. У 60 детей (9,68%) были и другие заболевания, в том числе 14 случаев хронической крапивницы, 10 — аллергического ринита, 9 — бронхиальной астмы, 7 — очаговой алопеции, 7 — экземы, 3 — анемии, по 1 — дерматомиозита, распространенной алопеции, гипертиреоза, гипотиреоза, парапсориаза, склероатрофического лишая, паралича лицевого нерва, глазной миастении, болезни Кавасаки и врожденной аниридии.
Лабораторные данные
270 пациентов, прошедших обследование крови на Ig, комплемент и Т-лимфоциты были в возрасте от 3 до 13 лет, в среднем 10,22 лет, из которых 138 мальчиков и 132 девочки. 66 случаев были сегментарного типа, а другие 204 несегментарного типа.
Из 66 случаев сегментарное витилиго 27 были в активной (прогрессирующей) стадии, а 39 —в стабильной (стационарной). Уровни С3 и С4 в активной стадии были значительно ниже, чем в стабильной (р<0,05; табл. II).
Из 204 случаев несегментарного витилиго 86 были в активной стадии, а 118 — в стационарной. Процент CD3+ и CD4+ клеток и CD4+/CD8+ в активной стадии были значительно ниже, чем в стационарной (р<0,01; см. табл. II].
Обсуждение
Витилиго является относительно распространенной кожной патологией в азиатской популяции. Есть только несколько статей, посвященные детскому витилиго в Китае, которые были опубликованы на международном уровне. В данной статье описывалось 620 случаев детского витилиго в возрасте до 14 лет, для того, чтобы сравнить их с опубликованными статьями из азиатских и других групп населения, особенно в плане провоцирующих факторов, сезонных колебаний, и корреляции с иммунологическими показателями.
С точки зрения пола, количество мальчиков и девочек было практически одинаковым. Это отличается от других сообщений, в которых доля девочек (57-69%) была выше, чем мальчиков из западных стран и Индии [2,3], но согласуется с тем, что было опубликовано в Корее [4]. Эти различия по полу могут быть связаны с различиями в этнической принадлежности и месте жительства.
Средний возраст начала болезни у данных пациентов был 7,57 лет, который похож на опубликованный ранее [3,5]. Следует отметить, что 3 пациента родились с витилиго, и диагноз был окончательно подтвержден после длительного наблюдения. Было отмечено, что витилиго может развиваться даже в эмбриональной стадии. Средняя продолжительность болезни у пациентов составляла 13,45 мес и была короче, чем 19,71 мес и 17 мес, о чем сообщалось ранее [5,6]. Это, наверное, потому что семьи в настоящее время уделяют больше внимания здоровью детей и косметическим пожеланиям. Лучшее финансовое положение также может быть влияющим фактором.
В целом, распространенность сегментарного витилиго намного выше у детей (17-29%) по сравнению со взрослыми (5%) [2]. Распространенность сегментарное витилиго в данных случаях составляла 25,81%, что аналогично общим результатам. Распространенность акрофациального витилиго у взрослых составляла около 5,51% [7], по сравнению с 8,06% в описанной в статье группе детей. Это подтверждает мнение, что детское витилиго имеет множество подтипов [2].
Генетические факторы являются одним из важных вопросов. По этим данным у 84 (13,55%) пациентов был отягощенный семейный анамнез. Средний возраст начала заболевания для детей с семейным анамнезом — 7,8 лет, что не раньше, чем без него — 7,52 лет. В этом расхождение с предыдущими сообщениями [8]. Pajvani и соавторы [8] сообщают, что в группе пациентов с витилиго и отягощенным семейным анамнезом имеется более ранний возраст начала заболевания, чем те, что без анамнеза (р=0,024). Эти различия могут быть обусловлены составом группы, размером выборки и этническими различиями. Тем не менее, генетические факторы следует учитывать у пациентов с ранним началом витилиго. Было высказано предположение, что родственники с другими аутоиммунными заболеваниями могут также вызывать интерес для возникновения витилиго. Отмечалось 14 больных (2,26%) в данной группе, чьи анамнезы родственников говорили за гипертиреоз. Это означает, что оценка гормонов щитовидной железы может иметь значение в детском возрасте для витилиго.
Интересно, что основываясь на наблюдениях пациентов и их родителей, сезонность оказывает большое влияние на начало заболевания и колебание его течения (см. рис. 1). Хотя загар летом/весной может привести к неточной оценке состояния, эти результаты показывают, что погода должна быть учтена при изменении характера болезни. Наиболее распространенными местами локализации витилиго были голова и шея (453 случаев, 73,06%), а наиболее распространенные местами начала также голова и шея (320 случаев, 51,61%). Это подтверждает теорию, что заболеваемость витилиго может быть тесно связана с воздействием солнечного света.
Возможные провоцирующие факторы, принявшие участие в исследовании витилиго: травмы, ослабление общего состояния, стресс и другие кожные заболевания. Подтверждено, что стресс играет важную роль в патогенезе витилиго [9]. Интересно, что в этом исследовании стресс был наиболее распространенным триггером (10 из 22 случаев, 45,45%) у пациентов с сегментарным витилиго, в то же время он меньше влиял в случае несегментарного. Это означало, что патогенез сегментарного витилиго может быть нервно-психологическим. Кроме того до появления витилиго 331 ребенок был очень разборчив в еде, а 61 принимал витамин C в течение 6 месяцев и более. Хотя нет явных сообщений о корреляции между этими факторами и витилиго, они заслуживают внимания.
Витилиго в настоящее время принято считать одним из аутоиммунных заболеваний. Галоневус также считается аутоиммунным. Исследования подтвердили, что существуют специфические антитела к меланоцитам и невус-клеткам в сыворотке крови больных галоневусом, и отмечается большое количество лимфоцитов вокруг клеток невуса при патологии [10, 11]. По этим данным все виды витилиго были связаны с галоневусом, в том числе сегментарный тип (9 случаев). Это отличается от предыдущего сообщения в Китае, в котором сегментарное витилиго не было связано с галоневусом [6], но согласуется с исследованием в США, где пациенты с сегментным и не сегментарным витилиго были практически идентичны в количестве галоневусов [12]. Это означает, что иммунные механизмы также играют определенную роль при витилиго сегментарного типа.
Процесс того, как иммунные механизмы становятся причиной возникновения витилиго до сих пор неясно. При несегментарном витилиго уровни CD3+ и CD4+ клеток и CD4+/CD8+ у больных в активной стадии были намного ниже, чем у пациентов в стационарной стадии (р<0,01), что напоминает результаты взрослых пациентов, о чем сообщалось ранее [13]. Исследования показали, что существует инфильтрация лимфоцитов и макрофагов и гораздо более высокая доля CD4+ лимфоцитов в активный период витилиго [14,15]. Таким образом, предполагают, что при прогрессировании болезни больше CD4+ клеток могут мигрировать из периферической крови, а агрегаты в эпидермис для участия в иммунном ответе, в результате происходит уменьшение уровня периферических CD4+ клеток крови. Не отмечалось никаких очевидных различий в уровнях иммуноглобулинов и комплемента у пациентов с несегментарным витилиго, предполагая, что прогрессирование несегментарного витилиго может иметь большую корреляцию с клеточным иммунитетом.
Полученные данные показали, что у пациентов с сегментарным витилиго, уровень комплемент в активной стадии был значительно ниже, чем в спокойной (р<0,05). Патогенез сегментарного витилиго уже давно считается не таким, как при обыкновенном витилиго. Было показано, что был более высокий уровень меланоцит-специфических антител у пациентов с сегментарным витилиго, чем у здоровых людей [16]. Данные Li и соавторов [16] согласуются с описанными в статье данными, что при сегментарном витилиго уровни комплемента были ниже у больных в активной стадии, предполагая, что гуморальный иммунитет может играть здесь активную роль, в то же время не было никаких очевидных различий в уровне клеточного иммунитета.
Заключение
Детское витилиго имеет свои клинические особенности в отличии от взрослого. Различные типы детского витилиго различаются по своим характеристикам и аберрантным иммунитетом. Дисфункция гуморального иммунитета может играть определенную роль в прогрессировании сегментарного витилиго, в то время как несегментарное витилиго больше связано с клеточным иммунитетом.
Am J Clin Dermatol. 2011;12(4):277-281
